【医学影像技术技师证报名表】
姓名：_____________________
性别：_________________
出生年月：___________________
民族：____________________
身份证号码：___________________
联系电话：___________________
通讯地址：___________________
电子邮箱：___________________
【个人基本信息】
1、姓名：_____________________
2、性别：_________________
3、出生年月：___________________
4、民族：____________________
5、身份证号码：___________________
6、联系电话：___________________
7、通讯地址：___________________
8、电子邮箱：___________________
【教育背景】
1、学校名称：_____________________
2、专业名称：____________________
3、毕业时间：______________________
4、学历层次：_________________
5、主修课程：___________________
【工作经历】
1、工作单位名称：_________________
2、工作时间：______________________
3、主要职责：___________________
4、工作业绩：___________________
【专业技能和培训情况】
1、专业技能：___________________
2、培训经历：___________________
3、培训内容：___________________
4、培训效果：___________________
【健康状况】
1、身体健康状况：良好/一般/较差
2、是否有慢性疾病：是/否
3、是否定期体检：是/否
4、是否需要特殊治疗或手术：是/否
5、其他健康问题：___________________
【自我评价】
1、个人性格特点：___________________
2、工作态度：___________________
3、学习能力：___________________
4、团队合作精神：___________________
5、适应能力：___________________
6、其他评价：___________________
【报名声明】
本人郑重声明，所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任，本人已认真阅读并理解《医学影像技术技师证》的报名要求和条件，愿意遵守相关规定，按时参加考试和培训，并通过考核获得证书。
签名：_____________________
日期：____年____月____日
注：以上信息需根据实际情况填写，如有需要，可添加其他相关信息。
